L'OSAS è largamente misconosciuta e sottodiagnosticata, tanto da stimare che non sia individuata nel 93% delle donne e nell’82% degli uomini con sindrome moderata-grave. Questo è legato al fatto che l’eccessiva sonnolenza diurna, sintomo principale della OSAS, è condizione che molte persone hanno difficoltà a percepire o comunque a quantificare, spesso perché la confondono con la stanchezza. In genere è il partner a sollevare il problema perché infastidito e preoccupato del russamento importante, abituale ed accompagnato da episodi di pause respiratorie.
 

La diagnosi dell'OSAS si esegue mediante valutazioni cliniche e strumentali:

Lo specialista Otorinolaringoiatra esegue la valutazione clinica delle prime vie aeree con la determinazione del grado di ipertofia tonsillare e dell'ingombro del corpo linguale nel cavo orale rispetto il palato molle (posizione palatale  di Mallampati/Friedmann). Si valuta poi la conformazione dell'ugola e del velo del palato  e la pervietà della regione retropalatale.

Grado tonsillare (I-IV)

 

Posizione palatale di Mallampati/Friedmann (I-IV)

 

La combinazione del grado di ipertrofia tonsillare e la posizione palatale sono indici di successo di alcune metodiche chirurgiche.
Clinical staging for sleep-disordered breathing.
Friedman M, et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002

 

Video endoscopia nasale
L'esame, valuta l'interno delle fosse nasali e del rinofaringe mediante l'utilizzo di strumenti a fibre ottiche (endoscopi rigidi o flessibili). Il test è ambulatoriale ed è del tutto indolore. Essendo un esame non cruento non ha praticamente nessuna controindicazione. Talvolta l'esame è preceduto dall'applicazione per qualche minuti di piccoli tamponcini imbevuti di anestetico. La tecnica può essere eseguita anche nei bambini per valutare le adenoidi.
 

Videorinolaringoscopia

L'esame valuta l'interno degli organi rino-oro-faringolaringei mediante l'utilizzo di strumenti a fibre ottiche flessibili. Il test è ambulatoriale e indolore e non ha praticamente nessuna controindicazione. Un piccolo endoscopio (di tipo pediatrico) viene introdotto in una narice e fatto progredire nel velofaringe  in orofaringe (il palato molle e le tonsille dalla parte posteriore) e in ipofaringe (la base della lingua) e  laringe.  L'esame consente di visualizzare l'anatomia e la dinamica della chiusura prime vie aeree.

Test di Muller

E' un esame fibrolaringoscopico che noi eseguiamo sul paziente in posizione supina. Durante l'esame si fanno eseguire  alcuni atti di inspirazione forzata a naso e bocca chiusi e si visualizzano in tal modo le aree del velofaringe, dell'orofaringe e del'ipofaringe che tendono a collassare negli atti inspiratori restringendo il lume della via aerea. Durante l'esecuzione dell'esame si apprezza il grado (i-IV) ed il pattern di ostruzione (laterale, concentrico o  antero.posteriore) nelle varie sottosedi.
L'esame è molto utile nella programmazione del tipo di intervento chirurgico da eseguire per risolvere la roncopatia (russamento abituale) e la più grave sindrome delle apnee del sonno (OSAS).

 

Video

 

 

Sleep Endoscopy
Tutti gli esami diagnostici per il russamento e le apnee (a parte la PSG) hanno il limite di essere eseguiti durante la veglia, non valutando quindi l'effetto del rilasciamento muscolare della via aerea nel sonno. L' esame più accurato nello studio del russamento e delle apnee è la “sleep endoscopy”. La sleep endoscopy viene eseguita dall'otorinolaringoiatra dopo che l'anestesista ha indotto il sonno con dosi adeguate di farmaco a breve durata d'azione (Midazolam o Propofol). Appena inizia il sonno si esegue l’endoscopia e si rileva   qual'è il meccanismo del russamento e delle apnee. Si compila un grading dell'ostruzione della via aerea che oltre a valutare il grado riporta il pattern dell'ostruzione stessa (circolare, laterale, antero-posteriore).  La sleep endoscopy, unico esame diagnostico che valuta  le vie aeree durante il russamento o l'apnea, può ridurre al minimo il margine di errore nell'iter terapeutico del paziente con apnea. Durante il russamento si valuta con un apparecchio di nostra costruzione, quanto l'avanzamento mandibolare può risolvere il problema roncopatico e apnoico. In tal maniera si individuano coloro che possono trarre giovamento dagli apparecchi orali o dall'avanzamento maxillo-mandibolare. La sleep nasendoscopy ha aperto sicuramente nuove frontiere nella diagnosi e terapia dei disturbi respiratori ostruttivi del sonno. L'esame viene effettuato dallo specialista Otorinolaringoiatra con un esperto anestesista (per informazioni e tempi di attesa contattare la seguente mail: rossmr@libero.it )

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Tutti gli esami sono registrati ed archiviati. In questo modo il medico ed il paziente possono vedere e commentare l'esame durante la sua esecuzione ed il risultato può essere conservato per altri controlli.

 

Polisonnografia
Il gold standard della sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno è rappresentato dalla polisonnografia, un’indagine che si effettua con un apparecchio (polisonnografo) che, consente di:

    rilevare le apnee e le ipopnee,
    permetterne la classificazione in centrali, ostruttive e miste
    mostrare le desaturazioni e la loro entità e le alterazioni del ritmo cardiaco
    riconoscere la fase del sonno in cui gli eventi si verificano.

Può essere aggiunto anche l’elettroencefalogramma, la rilevazione dei movimenti oculari e degli arti.L’indagine consente di monitorare il flusso aereo al naso e alla bocca, movimenti del torace e dell’addome, pulsiossimetria e russamento. L’esame viene eseguito in regime di ricovero solo in situazioni particolari quando è necessaria l’osservazione diretta del paziente o si rende necessaria la registrazione di particolari parametri; nell’80% dei casi si svolge a casa del paziente, in quanto a domicilio i risultati sono più fedeli alle normali condizioni di riposo del paziente. I pazienti si presentano preso il servizio specialistico, nel pomeriggio per l’applicazione dell’apparecchio che si attiva automaticamente prima della notte e si ferma al mattino, quando il paziente si ripresenta per restituire lo strumento consentendo la lettura e l’interpretazione dei parametri registrati durante la notte. 

La polisonnografia,  consente di fare diagnosi di OSAS e di studiarne la gravità come segue:

Grado lieve: indice di apnea-ipopnea tra 5 e 14, saturazione di ossigeno almeno l’86% e disabilità mattutina minimale. Sonnolenza di grado modesto può manifestarsi mentre si guarda la televisione, o si legge un libro in una stanza tranquilla, oppure si è su un veicolo in movimento come passeggero. Una sonnolenza di questo tipo può non presentarsi ogni giorno.

Media gravità o moderato: indice di apnea-ipopnea tra 15 e 30, saturazione di ossigeno tre l’80 e l’85%. Episodi di sonnolenza si manifestano ogni giorno , di norma nel corso di attività molto leggere che richiedono un moderato grado di attenzione, quali concerti, film, eventi teatrali, lavori di gruppo e alla guida di un veicolo. I sintomi di moderata sonnolenza sono in grado di provocare di alterare la qualità della vita sociale o professionale conseguente a stanchezza o perdita di concentrazione.

Grado grave: indice di apnea-ipopnea superiore 30 e saturazione di ossigeno del 79% o meno. Gli episodi di sonnolenza si manifestano ogni giorno insorgendo nel corso di attività fisiche che richiedono limitata o moderata attenzione. I sintomi di sonnolenza grave possono manifestarsi durante un pranzo, una conversazione, una guida, una passeggiata, attività fisiche di vario genere, e possono essere all’origine di gravi handicap sociali ed occupazionali.

Epworth Sleepness Scale (EES)
Il grado di sonnolenza può essere determinato in modo soggettivo ed oggettivo utilizzando appositi questionari standardizzati, autosomministrati. Un esempio è il Epworth Sleepness Scale (EES). Sono 8 domande con un punteggio da 0 a 3 per ciascuna domanda. Un punteggio totale di 10 o più, è indicativo di eccessiva sonnolenza diurna e pertanto conviene inquadrare complessivamente il paziente.

Epworth Sleepiness Scale (ESS)

 

Situazioni Probabilità di appisolarmi o addormentarmi
a. Seduto mentre leggo  
b. Guardando la TV  
c. Seduto, inattivo in un luogo pubblico (cinema, teatro)  
d. In automobile, con passeggero, per un'ora o più  
e. Nel pomeriggio, sdraiato, per un riposo  
f. Seduto, mentre parlo con qualcuno  
g. Seduto tranquillamente dopo pranzo (niente alcolici)  
h. In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico  
Punteggio totale  


Punteggio:
0 = non mi appisolo o addormento mai
1 = ho qualche probabilità di appisolarmi o addormentarmi
2 = ho una moderata probabilità di appisolarmi o addormentarmi
3 = ho un'alta probabilità di appisolarmi o addormentarmi

Il punteggio più basso è 0, quello massimo 24. Un valore compreso tra questi due estremi consente di valutare il proprio rischio di sonnolenza.
Se il totale è 10 o più, è indicativo di una eccessiva sonnolenza diurna e conviene che si rivolga al proprio medico.