I pazienti con russamento o OSAS sono per il 50% affetti da Reflusso Gastro Esofageo (GERD). Il paziente affetto da OSAS, durante le fasi di apnea, realizza una pressione negativa a livello della cavità toracica in grado di favorire la risalita di contenuto gastrico verso il lume esofageo, anche per eventuali intermittenti scivolamenti della regione cardiale. Spesso il paziente si sveglia apnoico proprio in occasione di episodi di reflusso. Recenti ricerche hanno dimostrato come esista in realtà anche una correlazione inversa tra apnee e reflusso, nel senso che la correzione chirurgica o mediante CPAP è in grado di migliorare sensibilmente il reflusso, forse grazie alla riduzione della pressione negativa di aspirazione intratoracica.
Il laringospasmo è invece caratterizzato dalla chiusura improvvisa della laringe per spasmo delle corde vocali, si manifesta con un brusco arresto della respirazione, ed è particolarmente frequente di notte e nel bambino sebbene situazioni analoghe possano presentarsi non di rado anche nell’adulto, dove vengono spesso confuse con le apnee notturne. Per anni si è ritenuto che il laringospasmo notturno, non documentabile vista la breve durata del fenomeno, riconoscesse una causa allergica, ma ormai l’importanza del reflusso nella sua genesi è ben documentata. Una recente meta-analisi ha confermato una correlazione significativa tra la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno e la malattia da reflusso gastroesofageo.
Bibliografia:
- The relationship between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis
Zeng-Hong Wu, et al. Sleep Breath. 2019; 23(2): 389–397. - Impact of treatment of gastroesophageal reflux on obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. Friedman M et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2007 ;116:805-11. Friedman in quest’articolo dimostra che nei pazienti con apneedostruttive nel sonno il trattamento farmacologico del reflusso riduce l’indice di Apnea-ipopnea, il russamento, e la sonnolenza diurna. L’autore conclude che il trattamento della GERD deve far parte del trattamento delle apnee.
- Gastroesophageal reflux and obstructive sleep apnea in childhood. Noronha AC, et al Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009 ;73:383-9.
- Association of Gastroesophageal Reflux and O(2) Desaturation: A Novel Study of Simultaneous 24-h MII-pH and Continuous Pulse Oximetry. Salvador R, et al. J Gastrointest Surg. 2009
Reflusso: i sintomi “tipici”
I sintomi “tipici” sono la “pirosi” un senso di bruciore nella parte alta dell’addome (quella che chiamiamo “epigastrio” e che comunemente è detta “bocca dello stomaco”) e nella parte bassa del torace (che chiamiamo zona “retrosternale” perchè è riferita al di dietro dello sterno) che va verso l’alto e che talvolta assume il carattere di un vero e proprio dolore, e i rigurgiti di materiale acido o alimentare.
Reflusso: i sintomi “atipici”
Faringite cronica (mal di gola ricorrente)
Si tratta di un disturbo estremamente frequente, erroneamente ritenuto di natura infettiva e generalmente trattato, con scarso successo con terapia antibiotica. La faringite si presenta invece tipicamente con bruciore di gola quale unico sintomo isolato e l’eccessiva ricorrenza degli episodi merita una indagine più accurata per diagnosticare, valutare e trattare il probabile reflusso sottostante.
Ipersecrezione catarrale e scialorrea (eccesso di saliva)
Si tratta di disturbi spesso riconducibili ad un reflusso sottostante, in grado di determinare col tempo un aumento della secrezione mucosa a livello delle vie aero-digestive superiori od una eccessiva produzione di saliva. Uno dei sintomi più caratteristici connessi all’ipersecrezione catarrale è il frequente bisogno di “raschiare” la gola.
Erosioni dentarie
Senso di corpo estraneo (bolo) e senso di contrazione in gola
Per anni attribuito esclusivamente a cause psicologiche (veniva denominato “bolo isterico”) questo disturbo è in realtà determinato dalla contrazione spastica della muscolatura faringea (mm. cricofaringei) in risposta ad un effetto irritativo o infiammatorio legato al reflusso.
Laringite cronica ed altre patologie delle corde vocali
Oltre a sintomi transitori il reflusso abituale può portare allo sviluppo di vere e proprie alterazioni croniche delle corde vocali, quali la laringite cronica.
Un caso particolare è il cosiddetto “granuloma da intubazione”. Si tratta di una neoformazione infiammatoria (non è un tumore), tipicamente localizzata al terzo posteriore di una o di entrambe le corde vocali, frequentemente riscontrabile in pazienti che abbiano subito un recente intervento in anestesia generale od un’intubazione protratta. In realtà sappiamo oggi che il granuloma è una tipica lesione da reflusso per la cui formazione l’intubazione (spesso assente all’anamnesi) potrebbe avere solo un ruolo di stimolo lesivo su una corda vocale già predisposta dal costante contatto con la secrezione acida durante episodi di reflusso gastro-laringeo.
Asma bronchiale ed altre patologie respiratorie
L’associazione di asma bronchiale e reflusso gastroesofageo è ormai ben nota e documentata.
Diversi studi hanno dimostrato che fino al 50% dei pazienti asmatici hanno evidenza di reflusso gastroesofageo alla endoscopia esofago-gastrica o alla pHmetria. I meccanismi proposti sono due: una teoria “da reflusso” e una teoria “da riflesso”. Nel primo caso i sintomi respiratori sono causati dall’aspirazione di contenuto gastrico nell’albero bronchiale, nel secondo caso sarebbero invece dovuti ad un riflesso scatenato dal reflusso acido a livello del tratto inferiore dell’esofago. Entrambe le teorie sono supportate da interessanti evidenze cliniche e sperimentali ed è probabile che entrambi i meccanismi contribuiscano all’associazione tra asma e reflusso.
Se è vero che in alcuni casi i sintomi dell’asma coesistono con i sintomi tipici del reflusso, è anche vero che nella maggior parte dei casi i sintomi respiratori sono nettamente predominanti e quelli gastroesofagei (“tipici”) sono minimi o anche assenti; questo ci deve indurre a considerare attentamente la presenza di un reflusso gastroesofageo nei pazienti asmatici, soprattutto in coloro che rispondono poco alla terapia anti-asmatica.
Alcune caratteristiche devono inoltre aumentare il nostro indice di sospetto per questa patogenesi dell’asma: insorgenza in età adulta, presenza di tosse, peggioramento con i pasti, miglioramento con la terapia antisecretiva.
Oltre all’asma il reflusso è causa di vere e proprie polmoniti (dette “da aspirazione” perché il meccanismo è quello dell’aspirazione di contenuto gastrico nell’albero bronchiale) ed è stato messo in relazione anche a bronchiectasie e fibrosi polmonare.
Dolore toracico non cardiaco
Un numero considerevole di pazienti vengono identificati come portatori di un “dolore toracico non cardiaco”.
In larga misura costoro sono affetti da patologia esofagea. Il reflusso gastroesofageo è in grado di dare una sintomatologia dolorosa del tutto simile a quella cardiaca (dolore improvviso, costrittivo, che sembra un peso o una morsa, retrosternale o su tutto il torace, con irradiazione alle braccia o spesso alla gola al dorso e alla mandibola) e può essere addirittura alleviato dagli stessi farmaci che fanno migliorare il dolore cardiaco. In pratica non si può fare alcun affidamento su nessuna particolare caratteristica del dolore per distinguerne l’origine cardiaca o esofagea.
Quando questi dolori siano ricorrenti, e soltanto dopo aver completato l’iter diagnostico cardiologico, è possibile indagare la possibile natura esofagea del dolore ed in particolare la presenza del reflusso esofageo e le sue caratteristiche.
Patologie del naso e del rinofaringe
Sebbene la correlazione tra patologie nasali e reflusso non sia ancora stata documentata con certezza è molto probabile che anche altre patologie quali la rinofaringite, la stenosi tubarica (che può portare ad un risentimento a carico dell’orecchio), l’ipertrofia delle adenoidi, la sinusite cronica, e forse anche la poliposi nasale e l’ipertrofia dei turbinati, riconoscano quale fattore concausale il reflusso eventualmente in associazione con altre cause.
In generale l’azione cronica degli acidi porta all’infiammazione e successivamente all’edema (rigonfiamento) e quindi all’ipertrofia delle mucose e tale meccanismo d’azione potrebbe spiegare il possibile ruolo del reflusso in molte patologie naso-sinusali.
Otiti medie o salpingiti catarrali
E’ ormai ben nota la correlazione fra episodi ricorrenti di otite media e reflusso
The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children. O’Reilly RC et. al. Laryngoscope. 2008
OSAS, RUSSAMENTO E REFLUSSO
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