La Sleep Endoscopy
La Sleep Endoscopy o Sleep nose-endoscopy oggi denominata DISE (Drug Induced Sleep Endoscopy) è il cardine della diagnostica endoscopica dei disturbi respiratori del sonno. Consiste in una induzione del sonno con un farmaco ipnotico che permette al paziente di dormire in modo molto simile al sonno spontaneo. Durante questo esame si esegue una valutazione endoscopica della respirazione del soggetto nel sonno durante il russamento o gli episodi di apnea. Attualmente la Sleep Endoscopy insieme alla Polisonnografia costituiscono il “Gold Standard” diagnostico del russamento e delle apnee nel sonno. La polisonnografia insieme alla DISE sono considerate il “requisito diagnostico indispensabile” per il trattamento chirurgico o mediane apparecchi orali del russamento e delle apnee.
A cosa serve la Sleep Endoscopy?
Gli esami diagnostici per il russamento e le apnee (a parte la PSG) hanno il limite di essere eseguiti durante la veglia, non valutano quindi l’effetto del rilasciamento muscolare nel sonno sulla pervietà della via aerea. La Sleep Endoscopy permette al medico del sonno di individuare i punti di russamento, cioè le zone anatomiche di origine del rumore, ed i punti apneici, cioè i siti di ostruzione respiratoria. Con visione in “diretta” del russamento e/o delle apnee e mediante l’esecuzione di alcune manovre (chiusura della bocca o pull-up mandibolare) e con la valutazione della via aerea nel decubito sul fianco, lo Specialista può individuare la migliore terapia individuale per quel paziente. La Sleep Endoscopy, inoltre, fornisce al chirurgo importanti informazioni su “quale” tipo di intervento necessita per quel paziente ed anche su “come” deve essere eseguito.
Come si esegue la Sleep Endoscopy?
Viene eseguita in sala operatoria o in sala endoscopica, con il fondamentale apporto di un Anestesista esperto, dura circa 15-20 minuti e durante questo sonno lo Specialista introduce un endoscopio con una telecamera nelle prime vie aeree ed esegue la registrazione. E’ un esame assolutamente indolore. Necessita di un ricovero in struttura ospedaliera di poche ore (Day Hospital). La sleep endoscopy viene eseguita dall’otorinolaringoiatra in sala operatoria o in sala endoscopica, con il fondamentale apporto di un Anestesista esperto che induce il sonno con un farmaco a breve durata d’azione (Midazolam o Propofol o Dexmedetomidina). Ii farmaco ipnotico viene erogato con metodica TCI e la profondità di sedazione viene registrata mediante l’indice bispettrale (BIS).
Sleep Endoscopy avanzata: DISE-TCI-BIS.
L’infusione controllata di propofol (target-controlled infusion TCI) durante la DISE consente un migliore controllo del livello di sedazione. La TCI di propofol utilizza modelli farmacocinetici e farmacodinamici computerizzati per prevedere e raggiungere una concentrazione di propofol nel sito dell’effetto target (cervello). Il monitor BIS visualizza una traccia di elettroencefalografica (EEG) in tempo reale, acquisita da un montaggio frontotemporale. Il sensore BIS è una singola striscia adesiva posta sulla fronte con 4 sensori dell’elettroencefalogramma (EEG) che mediante numeri in scala da 0 (silenzio EEG) a 100 (completamente sveglio) rilevano i livelli di coscienza e la profondità della sedazione. Il monitor BIS è il primo metodo approvato dalla FDA per valutare gli effetti ipnotici dei farmaci.
Durante la DISE si esegue inoltre il monitoraggio della saturazione di O2, dell’elettrocardiografia e della pressione sanguigna durante l’intera procedura.
Appena inizia il sonno si esegue l’endoscopia e si rileva qual’è il meccanismo del russamento e delle apnee. Si compila un grading dell’ostruzione della via aerea che oltre a valutare il grado riporta il pattern dell’ostruzione stessa (circolare, laterale, antero-posteriore).
La sleep endoscopy, unico esame diagnostico che valuta le vie aeree durante il russamento o l’apnea, può ridurre al minimo il margine di errore nell’iter terapeutico del paziente con apnea. Durante il russamento si valuta con un apparecchio di nostra costruzione, quanto l’avanzamento mandibolare può risolvere il problema roncopatico e apnoico. In tal maniera si individuano coloro che possono trarre giovamento dagli apparecchi orali o dall’avanzamento maxillo-mandibolare. La sleep endoscopy ha aperto sicuramente nuove frontiere nella diagnosi e terapia dei disturbi respiratori ostruttivi nel sonno. Mediante la Sleep Endoscopy abbiamo descritto e pubblicato su “Laryngoscope” il primo caso al mondo di OSAS conseguente a distonia laringea “Sleep-related adductor laryngeal dystonia causing sleep apnea: a sleep-related breathing disorder diagnosed with sleep endoscopy and treated with botulinum toxin. Marchese-Ragona R, Vianello A, Restivo DA, Pittoni G, Lionello M, Martini A, Manfredini D, Kotecha B, Staffieri A. Laryngoscope. 2013″. Di recente, insieme a qualificati cardiologi, abbiamo descritto e pubblicato su “Clin Chem Lab Med.” una metodica messa a punto da noi che consente lo studio delle conseguenze cardioache e sul microcircolo delle apnee studiate durante la sleep endoscopy: “Design of a study to investigate the mechanisms of obstructive sleep apnoea by means of drug-induced sleep endoscopy. Bisogni V, Maiolino G, Ceolotto G, Pengo MF, Marchese Ragona R, Artusi C, Brugnolo L, Lerco S, Borsetto D, Gaudioso P, Martini A, Plebani M, Rossi GP. Clin Chem Lab Med. 2019″ .
La snoring endoscopy
La manovra di Muller (MM) è uno sforzo inspiratorio forzato contro una via aerea ostruita con visualizzazione endoscopica delle vie aeree superiori. Questo test è semplice da eseguire, minimamente invasivo e poco costoso. Tuttavia, l’uso della MM è controverso. I vantaggi della MM includono la semplicità, il tempo e l’efficacia dei costi, e la disponibilità diffusa. Sfortunatamente gli sperimentatori hanno trovato che la manovra di Muller sia scarsamente predittiva della risposta alla chirurgia (solo del 33%), rispetto la DISE esiste una discordanza del 76% su siti orofaringei.
La manovra di Müller a differenza di quanto si è pensato finora, è un test statico, perché l’interazione tra i tessuti molli e il flusso d’aria inspiratorio manca durante il test in quanto durante l’esame vi è l’assenza di flusso d’aria nonostante lo sforzo inspiratorio.
Il russamento simulato è un nuovo metodo per studiare le vie aeree in pazienti svegli e con disturbi del sonno. Il russamento è un suono (o rumore) respiratorio che ha origine durante il sonno, segno più precoce e coerente della disfunzione delle vie aeree superiori che porta alla sindrome di apnea/ipopnea del sonno.
Numerosi studiosi hanno osservato e dimostrato due diversi modelli di russamento simulato:
– attraverso il naso, quando il palato molle è in stretto contatto con la lingua posteriore, e l’ugola da sola mostra oscillazioni ad alta frequenza;
– attraverso la bocca, quando l’intero palato molle oscilla ad alta frequenza.
Abbiamo inventato un nuovo metodo di diagnosi dei disturbi respiratori nel sonno: la Nasal snoring endoscopy (NASE) e l’oral snoring endoscopy(OSE).
Lo scopo della nostra indagine era quello di determinare se una delle tre procedure: MM da svegli, l’endoscopia nasale durante il russamento (NASE), o l’endoscopia orale durante il russamento (OSE), potrebbe efficacemente prevedere il grado o il modello di collasso dell’UA trovato con DISE, l’attuale gold standard per ottimizzare la selezione dei pazienti OSAS per la chirurgia.
Abbiamo studiato 20 pazienti consecutivi (russatori semplici e pazienti OSAS) con esami diagnostici in veglia (test di Muller, Snoring Endoscopy nasale ed orale) e DISE per valutare quale metodica si avvicina maggiormente ai risultati della sleep endoscopy.
Nella serie attuale di russatori non complicati e pazienti OSAS, abbiamo trovato che NASE e OSE erano migliori di MM nel predire il modello di collasso di UA trovato con DISE
Il metodo diagnostico dinamico, come NASE e OSE in condizioni di veglia, sembra rivelare un maggiore accordo con DISE rispetto al metodo diagnostico semidinamico come la MM. L’esame delle vie aeree superiori sotto russamento nasale e orale è un metodo facile per esaminare un paziente con una storia di SDB. Diversi siti di russamento possono essere determinati durante il russamento simulato. L’esame sotto russamento simulato potrebbe contribuire ad una determinazione più precisa della patogenesi del russamento e potrebbe migliorare il risultato della chirurgia nei pazienti che russano e OSA.
A differenza del DISE, l’esame delle vie aeree superiori in pazienti svegli durante il russamento simulato minimizza i rischi di essere influenzati dall’anestesia locale o dal propofol.
Inoltre, il russamento simulato può essere condotto dalla maggior parte degli specialisti di orecchio, naso e gola nella pratica privata e rivela importanti informazioni sul potenziale SDB.
ULTERIORI INFORMAZIONI SU SLEEP ENDOSCOPY
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