Misure comportamentali
Il primo gradino della terapia è il dimagrimento, infatti una riduzione di anche solo il 10% del peso corporeo sarebbe in grado di migliorare in maniera clinicamente significativa l’indice di apnea-ipopnea. Anche la posizione del corpo influenza l’insorgere del problema: alcuni soggetti trovano beneficio modificando il decubito dalla posizione supina a quella laterale. Un trucco è quello di introdurre una palla da golf in una tasca cucita sul la schiena del pigiama Tra le misure atte a migliorare la sindrome respiratoria riveste importanza anche l’igiene del sonno, intendendo con questo la messa in atto di determinati comportamenti in grado di favorire un riposo notturno. Tra i più importanti: evitare l’assunzione di alcool e sedativi, prima di coricarsi che riducono il tono muscolare delle prime vie aeree e prolungano l’apnea ritardando il risveglio, limitare il fumo o meglio ancora non fumare, coricarsi ed alzarsi in orari quanto più possibile costanti.
Hudgel DW, ey al. The role of weight management in the treatment of adult obstructive sleep apnea: an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e70–e87.
Johansson K, et al. Effect of a very low energy diet on moderate and severe obstructive sleep apnoea in obese men: a randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b4609.
Tuomilehto HP, et al. Lifestyle intervention with weight reduction: first-line treatment in mild obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:320–327
Apparecchi orali
Per il russamento notturno con speciali apparecchi avanzatori mandibolari, possono avere benefici anche molti pazienti con forme leggere e moderatamente severe di apnee ostruttive del sonno. Sono apparecchi molto ben tollerati dai pazienti, che spesso permettono di evitare la chirurgia o la CPAP. Anche l’Associazione Americana per i Disturbi del Sonno, raccomanda l’uso degli apparecchi orali in pazienti con russamento primitivo o forme medie di OSA e anche in quelli con forme da moderate a severe che sono intolleranti o rifiutano il trattamento con CPAP. In molti studi clinici, gli apparecchi “antirussamento” hanno dimostrato una larghissima percentuale di successo: in più del 95% il russamento viene ridotto in maniera significativa e nel 50% dei casi viene eliminato (American Sleep Disorders Association). Gli apparecchi utilizzati sono dei dispositivi mobili di avanzamento della mandibola, da mettersi prima di dormire, che creano uno spazio maggiore tra la lingua e la faringe, facilitando il decorso dell’aria. L’esecuzione della sleep endoscopy permette di individuare apparecchio orale idoneo per la cessazione del russamento e dell’apnea.
Terapia chirurgica
Alcuni pazienti con sindrome delle apnee durante il sonno possono aver bisogno di un approccio chirurgico. A volte è necessario più di un intervento prima di realizzare pieni benefici. L’approccio chirurgico sicuramente è di prima valutazione nei soggetti di età pediatrica, ove le apnee riconoscono molto spesso, come causa principale, la presenza di tonsille o adenoidi ipertrofiche o polipi nasali o comunque alterazioni anatomiche di competenza otorinolaringoiatrica.
La chirurgia si propone di eliminare i siti di restringimento lungo le vie aeree superiori. Di seguito sono elencate le varie opzioni chirurgiche implicate, secondo il distretto anatomico.
Naso: un buon passaggio d’aria attraverso le fosse nasali è indispensabile per alleviare il russamento. la chirurgia nasale prevede la correzione di deviazioni del setto, ipertrofia dei turbinati, stenosi della valvola nasale e l’asportazione di eventuali polipi naso-sinusali che ostruiscono il passaggio dell’aria.
Palato molle, ugola e tonsille: si riducono le eccessive dimensioni (ipertrofia) del palato molle e dell’ugola (la denominazione precisa dell’intervento e si “espande” il faringe nella zona “critica” per la genesi delle apnee nel sonno. Se sono ancora presenti le tonsille palatine vengono rimosse durante lo stesso intervento. L’intervento che da qualche anno ha dimostrato una maggior efficacia nella correzione delle apnee nel sonno è la faringoplastica “laterale” o di “espansione”. La faringoplastica laterale proposto da Cahali e modificato da Kenny Pang che anche nelle sue più recenti modifiche chirurgiche o mediante l’utilizzo di fili di sutura “barbed ha soppiantato il tradizionale intervento di Uvulopalatofaringoplastica (UPPP) introdotto da Ikematsu nel 1963 e modificato da Fujita nel 1984.
La chirurgia Laser si è dimostrata non efficace nel trattamento delle apnee del sonno e, secondo le recenti linee guida, non trova applicazione nel trattamento dell’OSAS.
Nella faringoplastica laterale e di espansione si identifica il muscolo palato-faringeo sul pilastro tonsillare posteriore (che tende a chiudere il faringe nel sonno!!). Il muscolo palato-faringeo viene sezionato ed il suo capo craniale viene ancorato anteriormente lateralmente all’hamulus pterigoideo e al raphe pterigomandibolare.
Evoluzione tecnica della faringoplastica.
Ipofaringe (parte più bassa della gola): si amplia lo spazio respiratorio agendo sul muscolo genioglosso (avanzamento del muscolo); spostando in avanti l’osso ioide (sospensione ioidea); riducendo il volume della base della lingua con la metodica a radiofrequenze.
Sospensione o avanzamento ioideo: consiste nel fissaggio del corpo dell’osso ioide al bordo antero superiore della cartilagine tiroidea. E’ indicato in tutti quei casi di collasso trasversale della via aerea.
Mandibola : può restringere le vie aeree per le sue ridotte dimensioni -micrognatia- o per una sua retroposizione -retrognatia-. La chirurgia deve mirare a ripristinare le corrette dimensioni e la corretta posizione della mandibola stessa.
Mascellare : nei casi ancora più rari in cui lo spazio aereo è ridotto di volume per retroposizione anche del mascellare è necessario riposizionarlo in accordo con la posizione mandibolare corretta
Avanzamento maxillomandibolare (MMA). È un intervento chirurgico più invasivo solitamente utilizzato in casi difficili in cui altri interventi non hanno alleviato i sintomi dell’apnea ostruttiva del sonno o in cui una struttura facciale anormale è la causa principale della malattia. Nell’MMA, la mascella e la mandibola sono disgiunte dal cranio, spostate in avanti, e riposizionate con perni e/o placche.
Lo scopo di questi interventi è la rimozione delle ostruzioni a livello del naso e della faringe consentendo all’aria inspirata un passaggio con moto laminare, senza vortici e turbolenze.
La terapia ventilatoria (CPAP)
Il cardine terapeutico in caso di apnea-ipopnea ostruttiva notturna non è farmacologico ma un apparecchio che consente la ventilazione meccanica a pressione positiva continua, chiamato CPAP, acronimo di Continuous Positive Airway Pressure. Si tratta di terapia ventilatoria che mediante una mascherina veicola nel naso aria a pressione positiva , generata da una sorta di “minicompressore” che, agendo come dilatatore pneumatico delle vie aeree superiori evita l’ostruzione della faringe (gola) e quindi annulla l’evento che genera l’apnea. L’effetto è piuttosto rapido: già dopo i primi giorni i pazienti ottengono buoni benefici. Una buona percentuale di pazienti accetta, anche a lungo termine, questo dispositivo, soprattutto coloro che sono colpiti dalle forme più gravi. Non tutti però riescono a proseguire questo trattamento per i disagi che la metodica comporta: possono comparire congestione nasale, claustrofobia, abrasioni cutanee del volto, difficoltà ad aggiustare la pressione dell’aria.
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